سوال: فرم تماس7

با سلام
میخواستم در فرم تماس 7 فرمی به شکل زیر ایجاد کنم وقتی ساختم به این شکل دراومدش http://agno.ir/order/ در صورتی که مد نظرم این شکلی بودش که در عکس مشخص شده میشه بگید چه کدهایی باید وارد کنم در خود تنظیمات فرم تماس7 که درست بشه
ممنونم

- - , .